Глава 1. Устраняйте препятствия к росту
Когда я искал собственный путь, будучи молодым студентом‑психотерапевтом, самой полезной книгой из тех, что я прочел, была работа Карен Хорни «Невроз и личностный рост» (Neurosis and Human Growth). А самой полезной концепцией в этой книге оказалось представление о том, что в человеке заложено «встроенное» стремление к самореализации. Если убрать все препятствия, полагала Хорни, личность разовьется в зрелого, полностью реализованного взрослого, так же как желудь развивается и становится большим дубом.
«Как желудь становится большим дубом…» Какой удивительно освобождающий и вдохновляющий образ! Он навсегда изменил мой подход к психотерапии, предложив новое ви́дение: моя задача – устранять препятствия, блокирующие путь пациентов. Я не обязан сам делать всю работу; я не обязан воодушевлять пациента желанием развиваться, вкладывать в него любопытство, волю, стремление к жизни, неравнодушие, верность или любую из мириад характеристик, которые делают нас людьми. Нет, моя задача – определять и устранять препятствия. Все остальное, думал я, последует автоматически, подгоняемое стремлением и силами самоактуализации, обретающимися внутри пациента.
Помню одну молодую вдову, которая жаловалась, как она выразилась, на «обанкротившееся сердце» – неспособность снова полюбить. Восстановление способности любить – какая трудная и пугающая задача! Я не знал, как ее решать. А как насчет того, чтобы заняться определением и искоренением многочисленных препятствий, мешающих возникновению любви? Это я сделать мог.
Я вскоре понял, что она ощущала любовь как предательство. Полюбить другого – значило предать умершего мужа; ей казалось, это все равно что забить последний гвоздь в гроб супруга. Полюбить другого человека так же глубоко, как она любила мужа (а меньшим она не удовлетворилась бы), означало бы, что ее любовь к мужу была в каком‑то отношении недостаточной или имела некий изъян. Любовь к другому была бы для нее саморазрушительной, поскольку ощущение утраты и мучительная боль этой утраты были неизбежны. Снова полюбить казалось ей безответственным шагом: любовь – чувство злое и колдовское, и поцелуй ее – поцелуй смерти.
Мы упорно трудились месяц за месяцем, чтобы выявить все препятствия, мешающие ей полюбить другого мужчину. Месяц за месяцем мы боролись с каждым иррациональным препятствием по очереди. И как только это было сделано, внутренние процессы пациентки взяли верх: она познакомилась с мужчиной, влюбилась, снова вышла замуж. Мне не пришлось учить ее искать себе мужчину, дарить, обожать, любить – да я бы и не знал, как это сделать.
Несколько слов о Карен Хорни: ее имя незнакомо большинству молодых психотерапевтов. Поскольку «срок годности» выдающихся теоретиков в нашей сфере стал чересчур коротким, я буду время от времени углубляться в воспоминания – не только ради того, чтобы отдать кому‑то должное, но и чтобы подчеркнуть следующее: наша сфера деятельности имеет долгую историю и замечательно талантливых авторов, которые заложили глубокий фундамент для нашей сегодняшней психотерапевтической работы.
Одно уникальное для Америки дополнение к психодинамической теории сделано «неофрейдистским» движением. Это группа клинических врачей и теоретиков, которые выступали против изначальной сосредоточенности Фрейда на теории импульсов – представлении о том, что развитие личности в основном контролируется раскрытием и выражением врожденных побуждений. Вместо этого неофрейдисты подчеркивали широкое влияние межличностного окружения, которое окутывает личность и в течение жизни формирует структуру характера.
Самые известные представители межличностной теории – Гарри Стэк Салливан, Эрих Фромм и Карен Хорни – настолько глубоко интегрировались и ассимилировались в наш терапевтический язык и практику, что все мы, сами того не зная, являемся неофрейдистами. Так и вспоминается месье Журден из мольеровского «Мещанина во дворянстве», который, услышав определение «прозы», восклицает в изумлении: «Подумать только, всю свою жизнь я разговаривал прозой, сам того не зная!»
Глава 2. Избегайте диагнозов (исключение – для страховых компаний)
Сегодняшних студентов‑психотерапевтов заставляют уделять слишком большое внимание диагнозу. Менеджеры‑администраторы требуют, чтобы психотерапевты быстро ставили точный диагноз, а затем переходили к курсу краткой, сфокусированной терапии, которая соответствует этому конкретному диагнозу. Звучит неплохо. Даже, пожалуй, логично и эффектно. Но это требование имеет удивительно мало общего с реальностью. Напротив, оно является иллюзорной попыткой узаконить научную точность там, где она как невозможна, так и нежелательна.
Хотя диагноз, безусловно, критически важен при многих острых состояниях и органических поражениях (например, при шизофрении, биполярном расстройстве, серьезных аффективных расстройствах, височной эпилепсии, наркотических интоксикациях, болезнях мозга или органов, вызванных токсинами, дегенеративными причинами или инфекционными веществами), он часто бывает контрпродуктивным в повседневной психотерапии, проводимой с менее серьезно пострадавшими пациентами.
Почему? С одной стороны, психотерапия состоит из постепенно разворачивающегося процесса, в ходе которого психотерапевт пытается как можно полнее узнать своего пациента. Диагноз ограничивает перспективу; он снижает способность относиться к другому человеку как к личности. Как только мы поставили диагноз, мы склонны избирательно игнорировать те аспекты пациента, которые не вписываются в этот конкретный диагноз, и, соответственно, слишком переоцениваем малейшие черты, которые кажутся нам подтверждением начального диагноза.
Более того, диагноз может действовать как самоисполняющееся пророчество. Отношение к пациенту как к «пограничнику» или «истерику» может ненамеренно стимулировать и усиливать именно эти его черты. Действительно, существует длинная история ятрогенных[4] влияний на форму клинической картины, включающая и нынешние дебаты по поводу диссоциативного расстройства личности и подавленных воспоминаний о сексуальном насилии. А еще нужно учитывать низкую надежность категории личностных расстройств в DSM[5] (именно эти пациенты чаще всего заняты в долгосрочной психотерапии).
И какой психотерапевт не дивился тому, насколько легче поставить диагноз по DSM‑IV после первого же собеседования, чем сделать это намного позднее, скажем, после десятого сеанса, когда мы уже знаем гораздо больше о личности данного пациента? Разве не странная научная аномалия? Один из моих коллег доносит эту мысль до своих практикантов‑психиатров, задавая им вопрос: «Если вы занимаетесь личностной терапией или хотите ею заняться, то как вы думаете, какой диагноз по DSM‑IV мог бы обоснованно поставить ваш психотерапевт, чтобы описать такую сложную личность, как вы?»
В нашем ремесле мы обязаны ступать по тонкой грани между несколькими, но не слишком многочисленными, объективными факторами; если мы будем воспринимать диагностику по DSM слишком серьезно, если действительно уверуем, что можно действовать по шаблону, тогда мы поставим под угрозу человеческую, спонтанную, творческую природу психотерапии. Помните, что клиницисты, участвовавшие в формировании прежних, ныне отброшенных, диагностических систем, были такими же компетентными, гордыми и уверенными в себе людьми, как нынешние члены комитетов DSM. Несомненно, настанет время, когда сборник DSM‑IV, имеющий формат меню китайского ресторана, будет казаться нелепостью профессионалам психиатрической сферы.